Presupuesto Accidentes

Datos del Tomador del Seguro

Apellido 1º: (*)	Apellido 2º: (*)
Nombre: (*)	dni: - (*)
Fecha nacimiento: (*)
Dirección: (*)		CP. : (*)
Provincia: (*)	Localidad: (*)
Teléfono: (*)	e-mail:

Antecedentes personales del Asegurado

Detalle enfermedades graves que ha padecido o padece.

Datos del Asegurado

Es el mismo que el Tomador del Seguro: Si No
Apellido 1º : (*)	Apellido 2º: (*)
Nombre: (*)	dni: - (*)
Fecha nacimiento: (*)	e-mail:
Teléfono: (*)	zurdo: (*)
Descripción de la actividad: (*)
Régimen laboral: (*)

Otros seguros

Detalle otros seguros que tenga contratados de vida, invalidez o accidentes:

(*) Campos obligatorios

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Con los datos que usted nos facilita, haremos un estudio con distintas posibilidades y precios de forma que el presupuesto se adapte lo mejor posible a sus necesidades.